Гипотония матки причины

Гипотония матки после родов

Гипотония матки причины

Послеродовое кровотечение — опасное осложнение, способное привести к массивной кровопотере и смерти роженицы. В норме женщина теряет крови не более 0.

5% от веса тела, а кровотечение самостоятельно останавливается путем сокращения мышц и сжатием спиральных маточных артерий.

Причиной кровоточивости может являться гипотония матки – акушерская патология, при которой нарушена ретракция миометрия.

Что такое гипотония матки?

Термин обозначает снижение тонуса и сократительной способности мышц детородного органа при сохраненном рефлекторном ответе. При гипотонии сосуды не сжимаются расслабленными тканями, что приводит к кровотечению.

Под воздействием лечебных мероприятий в большинстве случаев удается остановить истечение крови, но случается так, что все методики оказываются неэффективными. В этом случае говорят об атонии матки.

Чем атония отличается от гипотонии?

Атония – это крайняя степень гипотонии, когда мышцы органа перестают возбуждаться в ответ на воздействие. При атонии происходит полный нервно-мышечный паралич матки, и вывести женщину из этого состояния крайне тяжело.

Причины гипотонии

Следует выделить несколько групп факторов, приводящих к нарушению ретракции детородного органа.

Нарушение способности матки к сокращению еще до начала родовой деятельности:

  • Перерастяжение мышц крупным плодом или многоплодной беременностью;
  • Изменение структуры тканей (фибромиома, дистрофия, рубцовые изменения после операций);
  • Воспалительные заболевания в анамнезе (эндометрит);
  • Врожденные анатомические аномалии;
  • Соматические и эндокринные заболевания;
  • Тяжелые гестозы с угрозой прерывания беременности.

Патологические отклонения во время родов:

  • Слабая или, наоборот, бурная родовая деятельность;
  • Избыточное введение спазмолитиков;
  • Травмы влагалища и шейки.

Нарушения, связанные с плацентой:

  • Предлежание;
  • Преждевременная отслойка;
  • Остатки тканей в полости матки;
  • Спазм шейки на фоне отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения является нарушение образования тромбов в сосудах из-за выключения мышечного компонента.

Гипотония матки после родов чаще встречается у молодых первородящих женщин младше 18 лет. Кровотечение в последовом периоде обычно вызвано нарушениями со стороны гемостаза. Развивается ДВС-сидром, при котором продукты деградации фибриногена блокируют сократительные рецепторы матки.

Симптомы гипотонии

Послеродовое осложнение проявляется обильным кровотечением, дряблостью стенок матки, нарушением ее ретракции. При массивной кровопотере развиваются симптомы геморрагического шока:

  • Помрачение сознания;
  • Слабость;
  • Снижение давления до критических цифр;
  • Тахикардия;
  • Выраженная бледность кожи.

Гипотонус определяется врачом при осмотре и пальпации. Детородный орган становится вялым, дряблым, его границы «размыты», дно матки достигает пупка или находится выше его уровня. Размеры ее могут постепенно увеличиваться из-за скопления в полости свернувшейся крови. Реакция со стороны органа на любые раздражители (механические, физические, химические) негативная.

После проведения наружного массажа тонус восстанавливается на непродолжительное время, затем снова снижается. Кровь выходит сгустками из половых путей.

В других случаях кровотечение непрерывное, выделяется струей. При таком варианте женщина может за минуту потерять до литра крови.

Периодическое выделение крови небольшими порциями менее критично для здоровья женщины, чем массивная кровопотеря за считанные минуты.

Гипотонию матки следует дифференцировать от другой акушерской патологии: субинволюции тела, травматического повреждения родовых путей. При разрыве влагалища или шейки случается умеренное кровотечение, но стенка матки остается плотной.

Диагностика

Выявить гипотонию во время родов несложно, поскольку все клинические признаки ярко выражены. Для определения состояния свертывающей системы назначается коагулограмма. Оценить степень кровопотери позволяет анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, эти показатели оцениваются в динамике.

Врачом проводится ручное обследование матки. Манипуляция необходима для:

  • Оценки сократительной способности миометрия;
  • Удаления остатков последа и кровяных сгустков;
  • Определения состояния органа, целостности его стенок, наличия повреждений, опухолей.

Лечение

К лечению гипотонии матки приступают незамедлительно, поскольку состояние является угрожающим для жизни женщины.

Очередность и этапы лечения

Восстановительную терапию начинают с консервативных методов, и только при отсутствии успеха прибегают к хирургическому вмешательству.

Все манипуляции по остановке кровотечения осуществляются по определенной схеме:

  1. Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера
  2. На живот роженицы прикладывают холод
  3. Проводят внешний массаж матки
  4. Вводятся утеротоники
  5. Массаж матки на кулаке
  6. Восполнение кровопотери с помощью внутривенных инфузий

Внешний массаж матки

Для этого врач накладывает руки на переднюю брюшную стенку и осторожно массирует дно органа круговыми движениями. Под действием процедуры происходит сокращение и уплотнение стенок, кровотечение останавливается.

Имеющиеся сгустки крови удаляют путем надавливания на тело матки. Параллельно пациентке проводится внутривенное вливание утеротоников (Окситоцин, Динопрост). Внешний массаж применяется при кровопотере свыше 300-400 мл.

Массаж матки на кулаке

Используется при отсутствии результата от предыдущей процедуры и возобновившемся кровотечении. Предварительно пациентке вводится внутривенный наркоз, а половые органы обрабатываются антисептиками.

Первоначально врач осуществляет ручное обследование полости матки для выявления возможных причин кровоточивости. Далее кулак вводится в полость матки до дна, а другой рукой массируется передняя брюшная стенка роженицы. После манипуляции возобновляется сократительная способность мышечной ткани, выделение крови прекращается.

Для закрепления результата накладывают шов по Лосицкой. С этой целью на заднюю губу матки и через толщу всех слоев накладывается шовный материал из толстого кетгута.

Препараты и очередность их применения

В таблице указаны лекарственные средства для остановки маточного кровотечения и очередность их применения.

Процесс рождения ребенка не всегда протекает гладко. Во время родов у пяти женщин из ста возникают кровотечения.

Одной из причин их возникновения являются гипотония и атония матки – снижение или полная утрата сократительной способности мышечной ткани в раннем послеродовом периоде.

Это состояние может сопровождаться патологией свертывающей системы крови, приводить к утрате органа, смерти. Какие факторы провоцируют нарушение, как лечить гипотонию и атонию матки?

p, blockquote 1,0,0,0,0 —>

p, blockquote 2,0,0,0,0 —>

Физиология

p, blockquote 3,0,0,0,0 —>

За время беременности матка претерпевает ряд изменений – увеличивается ее вес с семидесяти грамм до килограмма, в тысячу раз повышается вместимость.

Эти процессы происходят благодаря растяжению и разрастанию сетчатого остова – мышечных волокон, соединительной ткани. Орган приобретает нужную возбудимость, сократимость.

Способность к сокращению передается с мышечных клеток на соединительную ткань. Маточная стенка становится толще, сильнее.

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

По мере увеличения срока беременности увеличивается количество сосудов, нервных рецепторов, истончается и становится мягкой мышечная стенка.

Скорость роста отдельных частей матки разная, прослеживается асимметрия в месте прикрепления плаценты, в области дна.

На протяжении беременности происходят периодические спонтанные сокращения миометрия, готовящегося к регулярной родовой деятельности заранее.

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Несмотря на достижения современной медицины, причины начала родов до сих пор скрыты от человека природой. Механизм развития схваток изучен достаточно хорошо, принято считать, что в нем принимает участие нейрогуморальная система. На поздних сроках беременности формируются связи, усиливающие нервные стимулы в ганглиях периферической нервной системы, активирующие сокращения миометрия.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

Гуморальный фактор связан с выработкой веществ, повышающих активность мышечных клеток. К ним относят серотонин, норадреналин, окситоцин, эстриол, простагландины, мелатонин. Кортизол и мелатонин плода стимулируют повышение гормона эстриола, который считают ответственным за подготовку матки к процессу рождения плода.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

Согласно нормальной физиологии в это время увеличивается маточный кровоток, синтез белков, АТФ, более интенсивно протекают все биохимические процессы. Повышается проницаемость клеток для калия, кальция, натрия. Матка готовится к длительной сократительной нагрузке. В ней преобладают альфа-адренорецепторы, повышается синтез простагландинов, чувствительность к окситоцину.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

p, blockquote 9,0,0,0,0 —>

Источник: https://probotox.ru/venerologija/gipotonija-matki-posle-rodov.html

Гипотония (атония) матки: причины гипотонии; клиническая картина и диагноз гипотонии; профилактика и терапия

Гипотония матки причины

Гипотонические кровотечения могут наступать: в последовом периоде, в ближайшие 24 часа после рождения последа, то есть в раннем пуэрперии, и в позднем пуэрперии.«Нормальную» кровопотерю в последовом периоде определяют по-разному: Е. Бумм (Bumm Е.), Г. Г. Гентер, М. Л. Выдрин — в 500 мл, К. К. Скробанский — 300—400 мл, А. П. Николаев до 600 мл. Некоторые авторы исчисляют нормальную кровопотерю в 0,5—1% к весу тела или 8—10% к общей массе крови в организме.Указанное количество крови, теряемое женщиной в родах, нельзя назвать физиологической кровопотерей. В последние годы стремились (П. А. Белошапко, А. Ю. Лурье и др.) уменьшить эту кровопотерю и свести ее до 50—150 мл, что при рациональном ведении всех периодов родов вполне достижимо.Кровотечение в последовом периоде связано с отделением плаценты: оно прекращается после отделения детского места вследствие сокращения матки и особенно плацентарной площадки, сосуды которой сдавливаются и тромбируются. Однако этот процесс не всегда протекает физиологически.Если матка после рождения плода теряет свою сократительную способность, расслабляется, то вскрывающиеся в процессе отделения плаценты маточно-плацентарные сосуды не тромбируются, а зияют и начинают кровоточить. Это кровотечение атоническое, или, правильнее, гипотоническое, так как сократительная способность матки обычно полностью не теряется. Рисунок: Гипотония матки.Рисунок: Атоническая матка, экстирпированная тотчас после родов. 1 – тело матки; 2 – перешеек; 3 – шейка.Примерно в 5% родов наблюдаются значительные кровопотери, свыше 500 мл и даже до 2—2,5 л. Кровопотери свыше 500—800 мл в некоторых случаях следует считать опасными не только для здоровья, но и для жизни женщины, поэтому переливание крови следует назначать таким женщинам уже при кровопотерях в 400—500 мл.Причины гипотонии. Кровотечения в третьем периоде родов могут наблюдаться в связи с особенностями прикрепления и расположения плаценты, при нарушении процесса отделения ее, при задержке в матке плаценты или ее частей, при разрывах в родах шейки матки. Аномалии плацентации, как например, прикрепление плаценты в углу матки или у боковых стенок ее, где мускулатура либо истончена, либо не развивает достаточных для изгнания последа схваток,— одна из причин гипотонического кровотечения в третьем периоде. Имеют значение и патологические особенности самой плаценты: обширная, но тонкая плацента (placenta membranacea), раздельные и лопастные плаценты, плаценты с добавочными дольками (placenta marginata, circumvallata и др.). Эти аномалии сопровождаются обычно нарушением процесса отделения плаценты, в связи с чем возникают кровотечения.При больших размерах детского места (18X20 см и более), а также при разрыве оболочек ближе чем на 5 см от края плаценты часто наблюдается гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; они рекомендуют с целью профилактики такого кровотечения применять в этом периоде сокращающие матку средства, лед на живот и массаж матки.Гипотонические кровотечения в третьем периоде родов могут возникнуть также вследствие пороков развития матки и функциональных расстройств ее сократительной функции. К ним относятся различные виды и степени инфантильности и гипоплазии матки, двурогость, перегородки в ней, фиброматозные узлы в стенке матки, хронические эндометриты и метриты, атония плацентарной площадки или выраженная неравномерность (слабость) сокращений той или другой половины матки, правого или левого рога.Большое значение в этиологии гипотонических кровотечений имеют аборты, особенно осложненные, а также перенесенные инфекционные заболевания, в частности, малярия. Малярия, особенно в сочетании с инфантильностью, часто ведет к гипотонии матки в родах.Во многих случаях вялая сократительная деятельность матки, наблюдаемая в родах (первичная и вторичная слабость схваток, перерастяжение матки, вследствие многоводия, многоплодия или крупного плода), продолжается и в последовом периоде, приводя к кровотечению.Наконец, весьма большое значение имеет неправильное ведение третьего периода родов. Переполнение мочевого пузыря, попытки быстро закончить роды массажем матки, выжимание последа, потягивание его за пуповину и т. д.— все эти ненужные, неправильные или несвоевременно примененные манипуляции нарушают физиологический процесс образования ретроплацентарной гематомы и ведут к атонии местной, в области плацентарной площадки (hypotonia partialis), или общей.Рисунок: Местная атония. а – зияющие сосуды плацентарной площадки.Особое место среди причин гипотонических кровотечений занимает задержка последа в матке и приращение плаценты, о чем будет сказано ниже.Клиническая картина и диагноз гипотонии.При гипотонии (атонии) матка мягкая и дряблая, дно ее контурируется неясно и поднимается выше пупка, иногда заходит до мечевидного отростка. При надавливании на матку из ее полости выделяются сгустки и жидкая кровь. После опорожнения матка снова наполняется кровью и сгустками, и дно ее снова поднимается кверху. При местной атонии плацентарной площадки или нижнего сегмента на удовлетворительно сокращенной матке определяется участок дряблой мускулатуры в виде выпячивания или вялого мешка — это атонический участок с зияющими сосудами, являющийся источником кровотечения. Общее состояние роженицы быстро ухудшается — появляется бледность, головокружение, пульс падает, учащается, становится нитевидным, в дальнейшем развивается коллапс, причем может наступить смерть от кровопотери.При появлении после рождения плода кровотечения акушер должен быстро выяснить, родился ли послед или он еще находится в полости матки.В первом случае необходимо установить, нет ли на плаценте дефектов или отсутствия добавочной дольки. Во втором, применив уже известные приемы, следует выяснить, произошло ли отделение плаценты от стенок матки и, если произошло — ускорить рождение последа, применив способы Г. Г. Гентера, Д. А. Абуладзе, в крайнем случае, методы Лазаревича—Креде или Креде под наркозом.Безрезультатность применения указанных способов и методов может навести на мысль о «приращении» плаценты; окончательная диагностика устанавливается при вхождении рукой в матку в целях ручного отделения ее.Гипотония в первые часы послеродового периода может быть следствием тех же причин, которые вызывали слабость родовой деятельности, то есть может развиться при генитальном или общем инфантилизме, при напряженной работе и утомлении матки в I и II периодах родов, в результате перерастяжения ее, при стремительных или оперативных родах (щипцы), при фибромиоме матки, при неправильном ведении последового периода и т. д. К. П. Улезко-Строганова рассматривает гипотонию матки как особый вид гестоза. В некоторых случаях причинами гипотонии являются злоупотребления наркотическими и обезболивающими средствами.Профилактика и терапия. Профилактика всех видов последовых и ранних послеродовых кровотечений не всегда возможна. Профилактика гипотонии заключается в основном в правильном, бережном ведении последового периода, своевременном опорожнении мочевого пузыря; к искусственному удалению плаценты прибегают лишь в тех случаях, когда к этому имеются показания. К профилактическим мерам относятся также борьба с малярией, с абортами с токсикозами, борьба за снижение послеродовой заболеваемости. Весьма большое значение мы придаем физиологическим методам ускорения родов и лечению слабости схваток эстрогенным гормоном и окситоцическими препаратами.Как мы сказали выше, некоторые акушеры ставили перед собой задачу уменьшения кровопотери в родах. Для этой цели они применяли в конце второго или начале третьего периода родов сокращающие матку средства. Из окситоцических веществ назначали питуитрин, окситоцин, эрготин, пахикарпин, хинин и др. Большинство авторов избегали механических воздействий на матку, могущих нарушить физиологический процесс отделения плаценты.П. А. Белошапко разделял последовый период на три фазы: 1) отслойку плаценты от плацентарного ложа, 2) выхождение последа во влагалище и 3) рождение последа. Мы считаем такое деление искусственным. Этот автор считал, что следует стремиться к снижению кровопотери в родах до 50—100 мл. Для этого в первой фазе он рекомендовал выжидание, при отсутствии кровотечения, но не более 15 минут. Так как, по его мнению, кровотечение в первой фазе встречается найчаще, то, не ожидая большой кровопотери, через 15 минут после рождения плода вводят внутримышечно 1 мл питуитрина. Если признаки отслойки плаценты отсутствуют, то через 15 минут повторно вводят питуитрин в той же дозе. При отсутствии эффекта вводят питуитрин совместно с эрготином, а в дальнейшем, если кровотечение не прекратилось, выжимают плаценту по Креде, производят ручное обследование полости, прижатие аорты, защемление параметриев и как крайнюю меру применяют ампутацию матки.3. А. Смирнова предложила внутривенное введение питуитрина или эрготина по 0,5 мл, разведенных в 20—40% растворе глюкозы. Автор отдает предпочтение эрготину, который не повышает артериального давления.И. П. Гоменюк роженицам с отягощенным акушерским анамнезом с наступлением третьего периода родов капельным способом вводил внутривенно 5% раствор глюкозы, крови или физиологического раствора, а с рождением последа добавлял 1 мл питуитрина или 1 мл раствора эрготина. По данным автора, у 80,7% рожениц кровопотеря не превышала 200 мл.Для уменьшения кровопотери в родах мы вводим внутримышечно 5% пахикарпин по 3 мл тотчас же после рождения плода; при отягченном акушерском анамнезе вводим окситоцин внутримышечно или внутривенно, в последнем случае смешивая окситоцин с 30—50 мл 40% раствора глюкозы.

Источник: http://medprofessor.ru/akusherstvo/krovotecheniya-v-posledovom-periode/353-gipotoniya-atoniya-matki-prichiny-gipotonii-klinicheskaya-kartina-i-diagnoz-gipotonii-profilaktika-i-terapiya.html

Гипотония и атония матки

Гипотония матки причины

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

ЭТИОЛОГИЯ

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома.

При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);· патология матки:- пороки развития;- миома;- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);· нарушения родовой деятельности:- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;- бурная родовая деятельность;· предлежание или низкое расположение плаценты;· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);

· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:· кровотечение;· снижение тонуса матки;

· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше.

Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию.

В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

Очередность1-я очередь.Окситоцин2-я очередь.Метилэргометрин3-я очередь.ПГ
Начальная доза и способ введения10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленноДинопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения)20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная дозаНе более 3 л жидкости, содержащей окситоцин5 доз (1,0 мг)8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупрежденияПреэклампсия, АГ, болезни сердцаНельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

Менее 1500 млБолее 1500 мл
Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг)
Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии)Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гемостатические компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение.

Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта.

Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух.

Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона.

По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь.

При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается).

Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки.

Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки.

На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза.

Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/krovotecheniya/430-gipotonija-i-atonija-matki

Гипотония матки: симптомы, лечение

Гипотония матки причины

Гипотония матки представляет собой такое состояние, при котором имеет место резко сниженный тонус и сократительная способность матки.

Под воздействием мероприятий и медикаментозных средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, в большинстве случаев мышца матки сокращается, тем не менее нередко сила сократительной реакции не соответствует силе оказываемого воздействия. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии развивается атония матки, т. е.

максимальный вариант гипотонии матки, при этом возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, т. е. нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Следует, правда, отметить, что атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки:- выраженное истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина;- тяжелое течение гестозов (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;- анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;- функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;- предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Симптомы гипотонии матки

Гипотония и атония матки проявляется в первую очередь развитием кровотечения в послеродовой период.

Важный момент в клинической картине подобного рода состояния заключается в том, что сразу достаточно трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, в связи с чем целесообразнее пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить лишь, когда оказываются неэффективными все проведенные мероприятия.

Симптоматика развивающегося кровотечения. Первый симптом данной патологии: отличительной чертой подобного рода кровотечений можно назвать его массивность и, как следствие, появление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. В результате достаточно быстро развивается характерная клиническая картина геморрагического шока.

В целом состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения, а также от общего первоначального состояния. В норме физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл).

Следует заметить, что истощенный организм родильницы значительно снижает реактивность организма, поэтому даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать достаточно выраженную клиническую картину у тех, у кого уже низкий объем циркулирующей крови (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Непосредственно выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения.

Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.Диагноз гипотонии устанавливается в первую очередь на основании наличия кровотечения из матки, что выявляется влагалищным исследованием: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Лечение гипотонии матки

Лечение при гипотоническом и атоническом кровотечениях комплексное и интенсивное. Терапию гипотонии матки начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери.

При этом лечебные манипуляции рекомендуется начинать с консервативных мероприятий, а в тех случаях, когда они малоэффективны, незамедлительно следует переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Установлен определенный порядок выполнения мероприятий по остановке кровотечения при данной патологии, они выполняются без перерыва и направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером).

Далее необходимо произведение наружного массажа матки: через переднюю брюшную стенку дно матки нужно охватить ладонью правой руки и произвести круговые массирующие движения, не оказывая при этом активного силового воздействия.

На этом фоне матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляет­ся, то следует переходить к дальнейшим лечебным мероприятиям. Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. К непосредственному выполнению манипуляции приступают после обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием.

Рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки.

Если мат­ка после этого недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак при этом должен соприкасаться с дном внутренней поверхности матки, тогда как второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. Сразу после повышения тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение практически сразу прекращается.

Руку из матки необходимо немедленно извлечь. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Нужно заметить, что одновременно с массажем матки на кулаке необходимо введение средств, сокращающих матку (окситоцина, простагландинов).

По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом).

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения, что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Производится чревосечение, при котором выполняется перевязка маточных и яичниковых сосудов с обеих сторон, после чего возможна остановка кровотечения и сохранение матки. Тем не менее в половине случаев этого не происходит, особенно если есть признаки коагулопатии, кровотечение остановить не удается.

В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация, или экстирпация, матки. Объем выполнения операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.Непосредственно во время операции и после проводится борьба с малокровием:- проводится гемотрансфузия, трансфузия кровезаменителей;- вводятся средства, корригирующие свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);- вводятся сердечные средства и гормональные препараты — коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиды;- уделяется обязательное внимание коррекции кислотно-основного состояния крови;- выполняется восстановление электролитного состава крови, нарушений макроциркуляции и перфузии тканей.Выполняя восполнение объема циркулирующей крови с целью ликвидации гиповолемии, необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1—2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Не следует забывать, что после восстановления объема циркулирующей крови и остановки кровотечения лечение больной следует непременно продолжать во избежание тяжелых осложнений.

Источник: https://medic-enc.ru/akusherstvo-i-ginekologija/gipotonija-matki.html

Атония матки

Гипотония матки причины

Атония матки – это полная потеря тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Недостаточность сократительной функции ведет к нарушению гемостаза и массивному кровотечению.

У роженицы появляются симптомы шока, снижается артериальное давление, может развиться ДВС-синдром. Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии.

На раннем этапе обследуют полость матки для удаления остатков последа, используют консервативные способы восстановления тонуса. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.

O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности. Атония матки

Атония матки (греч. «a»- отрицание, «tonos» – напряжение) в современном акушерстве относится к редким осложнениям родов и послеродового периода.

В отличие от гипотонии, которая является причиной кровотечений в 90% случаев, полное отсутствие тонуса наблюдается у 4-6% рожениц с осложнениями в первые часы после родов.

Патология чаще развивается у подростков и очень молодых пациенток либо у рожениц позднего репродуктивного возраста. Риск атонии выше у многорожавших женщин, а также у пациенток с гинекологическими заболеваниями.

Атония матки

Снижение тонуса матки может возникать после предшествующей гипотонии (вторичная атония) или без предварительных нарушений сократимости (первичная, или истинная атония).

При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов.

К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:

  • Перерастяжение миометрия. При многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного плода мышечные ткани растягиваются, их способность сокращаться ухудшается. У рожениц при высоком паритете родов, с небольшим промежутком между беременностями вероятность атонии выше.
  • Задержка частей последа. Приращение или плотное прикрепление плаценты, остатки плодных оболочек не позволяют сократиться матке, чтобы остановить кровотечение. Атония возникает при большой плацентарной площадке, расположенной в области маточного дна.
  • Нарушение родовой деятельности. Стремительные роды вызывают перевозбуждение нервной системы и быстро истощают ее. При затянувшихся схватках, вторичной родовой слабости и вынужденной длительной стимуляции окситоцином также нарушается нервно-мышечная передача и возникает атония.
  • Морфологические изменения миометрия. Способность матки сокращаться снижают рубцовые изменения после предыдущего кесарева сечения или хирургических вмешательств. Риск возрастает у рожениц с миомой, эндометритом и большим количеством абортов в анамнезе.
  • Травмирование матки. При гипотонии врач может прибегнуть к наружному маточному массажу, реже в случае нарушения отделения плаценты ее потягивают за пуповину. Это повреждает миометрий и ведет к потере сократимости.

В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается в результате сокращения миометрия, которое усиливает извитость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к формированию тромбов. Но при затяжных родах, перерастяжении матки истощаются запасы АТФ, нарушается гуморальная регуляция.

Сначала возникает гипотония, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников.

Если в полости матки сохраняются сгустки крови, остатки плаценты или оболочек плода, они не позволяют матке сократиться и поддерживают кровотечение.

При кровопотере 500 мл и больше развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это ведет к геморрагическому шоку, нарушению функции внутренних органов, ДВС-синдрому и смерти.

Признаки снижения маточного тонуса диагностируют в 3-м периоде родов или после выделения последа. В норме на этом этапе сохранены небольшие болезненные сокращения миометрия, но при атонии они отсутствуют.

Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда полость матки способна депонировать до 1 л крови, при этом заметные симптомы ухудшения состояния отсутствуют. Нажатие на дно матки усиливает кровотечение.

Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.

При атонии непрерывное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа бледнеет, роженица ощущает усиленное сердцебиение, головокружение. Симптомы шока нарастают, падает артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациентка теряет сознание.

Риск тяжелых осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности были диагностированы гестоз или преэклампсия.

При этих состояниях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при маточной атонии даже небольшое кровотечение способно привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома.

У беременных с ожирением прирост ОЦК за время вынашивания ребенка меньше, минимальная кровопотеря грозит геморрагическим шоком.

Летальный исход может наступить при массивном или небольшом кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных способностей организма. Выраженное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению минутного и ударного объема, артериального давления и смерти.

При атонии матки решающее значение имеет скорость диагностики состояния и определение степени кровопотери. Это позволяет, как можно раньше начать лечение и улучшить прогноз. К обследованию роженицы подключают анестезиолога-реаниматолога. Используют следующие методы и приемы:

  • Наружный осмотр. При гипотонии пальпируется дряблая, мягкая матка. После развития атонии пальпация через брюшную стенку затруднительна, иногда под мечевидным отростком прощупывается дно матки.
  • Осмотр родовых путей. При введении руки в полость матки врач не ощущает ее сокращения в ответ на раздражение. Иногда удается отделить сгустки крови или остатки плацентарной ткани, которые стали причиной гипотонии.
  • Оценка кровопотери. Измеряют объем крови, выделившейся в лоток после родов, определяют степень тяжести кровотечения по гематокриту, уровню гемоглобина или индексу Альговера.

В послеродовом периоде женщина остается в родзале, но в тяжелых случаях, когда необходима хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Экстренную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводят от наиболее простых методов к сложным, при неэффективности выбранного способа лечения повторно его использовать опасно.

Консервативная терапия

При появлении первых признаков снижения тонуса матки используют методы, позволяющие быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при выраженной атонии, которая развилась без предшествующей гипотонии, некоторые этапы пропускают и переходят к более активным действиям. Основные способы лечения следующие:

  • Охлаждениие. Сразу после появления последа на низ живота укладывают грелку со льдом. Это способствует снижению притока крови к матке, усилению спазма миометрия и остановке кровотечения.
  • Введение утеротоников. Метод эффективен в случае атонии, если во время родов препараты не вводились в избытке и не вызвали гиперстимуляцию матки. После рождения последа струйно назначают окситоцин или метилэргометрин.
  • Ручное отделение плаценты. Если причина атонии в задержке частей последа, пациентке дают наркоз и проводят исследование полости матки с одновременным удалением частей плаценты и плодных оболочек.
  • Массаж матки. Может проводиться через переднюю брюшную стенку, маточное дно перегибают вперед и кпереди. На этой стадии потеря крови может прекратиться. При неэффективности воздействия через живот выполняют наружно-внутренний массаж.
  • Инъекции простагландина. В стенку матки вводят раствор простагландинов, которые стимулируют сокращение матки. Метод применяют при объеме кровопотери не более 1500 мл.
  • Коррекция гемостаза. Вводят препараты плазмы для компенсации нарушений свертывания крови и предотвращения тяжелых осложнений. Также используют препараты аминокапроновой кислоты, водно-солевые и коллоидные растворы.
  • Тампонада матки. В полость вводят гемостатический внутриматочный баллон. Его заполняют 300-400 мл раствора натрия хлорида. Снаружи располагают резервуар, по наполнению которого судят о тонусе.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывают хирургическую помощь. Метод лечения акушер-гинеколог выбирает индивидуально, опираясь на состояние роженицы и объем потери крови.

Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, который позволяет отсрочить начало операции и тщательно подготовиться.

Эффективны следующие методики:

  • Гемостатические швы. Проводят лапаротомию, компрессия матки достигается при помощи шва по B-Linch, Hayman, Cho или Перейро. Используют рассасывающийся шовный материал, который не нужно удалять.
  • Перевязка внутренних подвздошных артерий. После вскрытия брюшной полости пережимают подвздошные артерии, но при отсутствии доступа к ним, можно перевязать маточные артерии. При наличии оборудования тучным пациенткам показана эмболизация сосудов.
  • Гистерэктомия. Операцию проводят при сохранении атонии и продолжающемся кровотечении. Придатки при этом не удаляют.

Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагностики и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных возможностях организма летальный исход возможен при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второго периода родов, бережном отделении плаценты и умеренном использовании утеротоников.

Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачатие, и беременным необходимо контролировать свой вес, артериальное давление, чтобы не допустить развитие гестоза.

Между родами необходимо делать перерыв не менее 2 лет, отказаться от абортов и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза.

При перенесенном кесаревом сечении не рекомендуется беременеть 2,5-3 года, перед зачатием следует пройти обследование.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/uterine-atony

ПроДавление
Добавить комментарий