Европейские рекомендации по гипертонии 2018

Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Европейские рекомендации по гипертонии 2018

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г.

Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г.

Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения.

Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г.

увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций.

В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• Измерение АД
   – Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
• Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
   – Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
   – Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
• Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
   – Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
   – При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
   – Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
• Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
   – Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
   – Нижние границы безопасности при лечении АД
• Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
   – Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
• Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
   – Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились.

Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] 35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожиренииЭхокардиографическое определение концентрической геометрииОТС >0,42ОТС >0,43–Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин–Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщинЛодыжечно-плечевой индекс

Источник: https://clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/

Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

Европейские рекомендации по гипертонии 2018

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 22 мая 2019

Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
  • Основные изменения 2013-2018
Диагностика 2013Диагностика 2018
Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонииРекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР
Лечение 2013Лечение 2018
Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АДАртериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ
Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖЛечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ
Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018
Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переноситсяАГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится
Рекомендуется достичь САД 80 старше≥160≥160≥160≥160≥160>90
Office DBP treatment threshold (mmHg)≥90≥90≥90≥90≥90
  • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
  • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
  • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
  • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
  • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
  • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
  • Вариабельная гипертония
  • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
  • Причины вариабельности АД
    • Лабильность регуляторных систем (НС!, Баро)
    • Триггерные факторы (сон, стресс, тоники…)
    • Правильность терапии, особенности фармакодинамики
    • ??? Межвизитная вариабельность САД связана с факторами, определяющими сосудистую жесткость (возраст, женский пол, курение, диабет, периферический атеросклероз)
  • Вариабельная АГ
    • Клинически значимые примеры вариабельности АД
      • Гипертония белого халата
      • Эффект белого халата
      • Маскированная гипертония
      • Типы суточной кривой по СМАД в зависимости от наличия ночного снижения АД (dipper/non-dipper)
      • Утренний подъем АД
      • Эпизодическая гипертензия
      • Лабильная гипертензия (2 типа)
  • Исследуемые показатели вариабельности
    • Межвизитная вариабельность
      • SD (стандартное отклонение)
      • Коэффициент вариации (SD/среднее)
      • Независимая от среднего вариабельность(SD/cpeflHeex)
    • Средняя вариабельность последовательных измерений (средняя абсолютная разница последовательных измерений)
    • Внутривизитная вариабельность
    • Минимальное АД
    • Максимальное АД
    • Вариабельность по данным СМАД (день, ночь)
  • Умеренная эпизодическая гипертония: = макс САД 140-180 и мин САД1.0)
  • Мягкая степень снижения(mild dipping) (0.9
  • Источник: https://shopdon.ru/blog/novye-rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-po-arterialnoy-gipertonii/

    Новые европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии (ESH/ESC, 2018)

    Европейские рекомендации по гипертонии 2018

    9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) [1], которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.

    Определение и классификация АГ

    Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е.

    измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст.

    и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

    Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).

    Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).

    Диагностика

    Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД [1] по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно.

    Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД.

     Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).

    Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).

    При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).

    Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из ­методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

    Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.

    Оценка кардиоваскулярного риска и его снижение

    Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) [2].

    Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE.

    Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.

    В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психо­социальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).

    Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) [1] не было внесено.

    Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.

    Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – ​Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.

    Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).

    Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.

    Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД.

    Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД.

    Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.

    В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.

    Инициация терапии

    Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения [1]. Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармако­терапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).

    Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармако­терапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.

    Целевой уровень АД

    Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году.

    Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст.

    , а в ­рандомизированных ­исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. [3].

    Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений

    Источник: https://health-kz.com/2018/09/05/novyie-evropeyskie-rekomendatsii-po-lecheniyu-arterialnoy-gipertenzii-esh-esc-2018/

    Артериальная гипертензия

    Европейские рекомендации по гипертонии 2018

    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

    Диагностические критерии:

    • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
    • исключение возможных причин вторичной АГ;
    • наличие   факторов риска АГ,
    • поражение органов, обусловленных АГ;
    • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

     
    Анамнез При сборе анамнеза важно:

    • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
    • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
    • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
    • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
    • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
    • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
    • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
    • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
    • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
    • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

     
    Физикальное обследование:

    • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
    • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
    • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
    • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
    • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
    • Определение окружности талии.
    • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
    • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
    • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
    • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
    • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
    • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

     
    Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

    Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
    Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
    СМАД
    Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
    Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
    24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
    Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

    Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

    Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

    Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
    Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
    Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
    Обследование по поводу резистентной АГ;
    Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
    При наличии значимой вариабельности офисного АД;
    Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
    Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
    Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

    Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

    Рутинные лабораторные исследования [1]:

    • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
    • Биохимический анализ:

    – Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]– Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

    – микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

    Инструментальные исследования [1]:

    обязательные:

    • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
    • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
    •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
    • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
    • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

     
    Показания для консультации специалистов:

    • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
    • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
    • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
    • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
    •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

     
    Диагностический алгоритм: (схема)

    Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

    Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

    Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по артериальной гипертонии 2018г.: что нового?

    Европейские рекомендации по гипертонии 2018

    Основные изменения в рекомендациях (в сравнении с предыдущей версией 2013 года):

    2013г.

    2018г.

    Диагноз

    Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).

    Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:

    1)      Повторных офисных измерениях АД

    2)      При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД

    Пороговые значения АД

    Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)

    Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.

    Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.

    Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений

    Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.

    У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.

    Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов

    Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.

    Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.

    Целевые уровни АД при лечении АГ

    Рекомендовано достигать значений

    САД 140/90 мм рт. ст.

    ·         Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует  стремиться к достижению

    САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.

    ·         У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.

    Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет

    Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.

    Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.

    Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет

    У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).

    Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).

    Целевые уровни ДАД

    Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)

    Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.

    Инициация медикаментозной терапии

    Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.

    Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).

    Резистентная АГ

    Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).

    Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.

    Лечение АГ с помощью специальных устройств

    При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.

    Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.

    Цветовое обозначение классов рекомендаций

    Класс I.

    Класс IIa.

    Класс IIb.

    Класс III.

    Поматериалам:

    Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

    к.м.н. Шахматова О.О.

    Источник: https://cardioweb.ru/news/item/1259-rekomendatsii-evropejskogo-obshchestva-kardiologov-po-arterialnoj-gipertonii-2018g-chto-novogo

ПроДавление
Добавить комментарий